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_giulia_.
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FONTE: http://www.progettodiabete.org/indice_ie10...ert/e1_121.html
Definizione
Il Diabete Mellito Gestazionale (GDM) viene definito come qualsiasi grado di intolleranza al glucosio insorto o individuato per la prima volta durante la gravidanza. La definizione è valida indipendentemente dal fatto che esso venga trattato con insulina o con sola dieta e che la condizione persista o meno dopo la gravidanza. Ciò non esclude la possibilità che una intolleranza al glucosio non riconosciuta possa essere retrodatata o fatta iniziare in concomitanza della gravidanza.
Approssimativamente il 4% di tutte le gravidanze è complicato dal GDM, che annualmente comprende circa 135.000 casi negli USA. La prevalenza può variare dall' 1 al 14% di tutte le gravidanze, a seconda della popolazione studiata e dei tests diagnostici usati.
Individuazione
Lo screening dovrebbe essere eseguito (a meno che non sia indicato altrimenti) fra la 24° e la 28° settimana di gestazione in donne che rispondano ad uno o più dei seguenti criteri:
> 25 anni di età
<25 anni di età ed obese (cioè ³ 20% del peso corporeo desiderato o BMI ³ 27 Kg/m2)
Anamnesi familiare positiva per diabete in parenti di primo grado
Membri di un gruppo etnico/razziale con un'alta prevalenza di diabete (per esempio ispano-americani, nativi americani, asiatico-americani, afro-americani o nativi di alcune isole del Pacifico).
Le donne in gravidanza che non presentano nessuno di questi criteri sono a basso rischio di sviluppare intolleranza al glucosio durante la gravidanza e il rapporto costi/benefici non è tale da sottoporre a screening queste pazienti (2).
Il test di screening dovrebbe consistere in un carico orale di 50 g di glucosio, seguito da una determinazione della glicemia dopo un'ora; le pazienti non hanno bisogno di essere digiune prima di sottoporsi al carico di glucosio. Un valore maggiore di 140 mg/dl (7.8 mmol/l) 1h dopo il carico di glucosio indica la necessità di eseguire un test diagnostico completo, con un carico di 100 g di glucosio valutato nell'arco di 3h ed eseguito a digiuno (OGTT).
Diagnosi
La diagnosi è basata sul risultato dell' OGTT 100-g a 3h, interpretato in accordo con i criteri diagnostici di O'Sullivan e Mahan, poi modificati da Carpenter e Coustan. La diagnosi di GDM richiede che almeno due dei quattro valori glicemici ottenuti durante il test corrispondano o superino i seguenti valori:
A digiuno 105
1 ora 190
2 ore 165
3 ore 145
Lo screening dovrebbe essere eseguito tra la 24° e la 28° settimana di gestazione in donne che presentano uno o più dei seguenti criteri:
>25 anni di età
<25 anni di età ed obese (cioè >20% del peso corporeo desiderato o BMI >27 Kg/m2).
anamnesi familiare di diabete in parenti di primo grado.
membro di gruppi etnico/razziali con un'alta prevalenza di diabete (per esempio ispano-americani, nativi americani, asiatico-americani, afro-americani e nativi di alcune isole del Pacifico).
*Il test diagnostico con 100 g di glucosio viene eseguito sulle pazienti il cui test di screening sia risultato positivo. La diagnosi di GDM richiede che almeno due dei quattro valori della glicemia plasmatica rilevati durante il test siano equivalenti o superino i valori suelencati.
CONSIDERAZIONI OSTETRICHE E PERINATALI
La presenza di iperglicemia a digiuno (>105 mg/dl o >5.8 mmol/l) può essere associata con un incremento del rischio di morte fetale intrauterina durante le ultime 4-8 settimane di gestazione. Sebbene il GDM non complicato non è stato associato con l'incremento della mortalità perinatale, il GDM aumenta il rischio di macrosomia fetale ed altre morbidità neonatali che includono ipoglicemia, ipocalcemia, policitemia e ittero. Il GDM è anche associato ad un incremento nella frequenza di ipertensione materna e alla necessità di parto cesareo. Quest'ultima complicazione può essere la conseguenza di alterazioni della crescita fetale o a modifiche della normale gestione ostetrica, quando si viene a sapere che la madre ha un GDM.
Considerazioni a lungo termine
Le donne con GDM sono ad alto rischio di sviluppare il diabete dopo la gravidanza, solitamente il tipo 2. L'obesità e altri fattori che promuovono insulino-resistenza sembrano aumentare il rischio di diabete di tipo 2 dopo il GDM, mentre la presenza di marcatori di autoimmunità diretta contro le isole pancreatiche è associata con un aumentato rischio di diabete di tipo 1. I figli di donne con GDM hanno un incrementato rischio di sviluppare obesità, intolleranza al glucosio e diabete nella tarda adolescenza o in età giovane-adulta.
STRATEGIE TERAPEUTICHE DURANTE LA GRAVIDANZA
Monitoraggio
La sorveglianza dello stato metabolico della madre dovrebbe essere mirata alla evidenziazione di iperglicemie abbastanza severe da incrementare i rischi per il feto. L'automonitoraggio giornaliero della glicemia (SMBG) sembra dare migliori risultati rispetto al monitoraggio discontinuo della glicemia plasmatica in ambulatorio. L'esperienza indica che nelle donne insulino-trattate il monitoraggio postprandiale è superiore a quello preprandiale.
Il monitoraggio della glicosuria non è utile nel GDM; quello della chetonuria può essere utile per evidenziare un insufficiente introito di calorie o carboidrati nelle donne trattate con restrizione calorica.
La sorveglianza della madre dovrebbe includere il monitoraggio della pressione sanguigna e delle proteine urinarie per svelare eventuali alterazioni legate all'ipertensione.
Una attenta sorveglianza del rischio di morte fetale è opportuna soprattutto quando i livelli di glicemia a digiuno superano i 105 mg/dl (5.8 mmol/l) o la gravidanza procede oltre il termine. L'inizio, la frequenza e le tecniche specifiche usate per valutare il benessere fetale dipenderanno dal rischio cumulativo cui il feto è esposto per opera del GDM e da altre eventuali condizioni medico/ostetriche presenti.
La valutazione ecografica di una crescita fetale asimmetrica, in particolare all'inizio del terzo trimestre, può aiutare ad identificare feti che possono trarre beneficio dalla terapia insulinica materna (v.avanti).
Gestione
Tutte le donne con GDM dovrebbero ricevere consigli nutrizionali, da un dietista diplomato quando possibile, che siano conformi con le raccomandazioni della American Diabetes Association. Si dovrebbe raccomandare una terapia medica nutrizionale (MNT) personalizzata in funzione del peso e dell'altezza della madre. L'MNT dovrebbe includere una quota adeguata di calorie e sostanze nutritive per soddisfare le necessità della gravidanza e dovrebbe essere conforme con gli obiettivi che sono stati stabiliti per la glicemia materna. I dolcificanti ipocalorici dovrebbero essere usati con moderazione.
Per le donne obese (BMI > 30) si è visto che una restrizione calorica del 30-33 % (un introito di circa 1800 Kcal/die) comporta una riduzione dell'iperglicemia e dei livelli plasmatici dei trigliceridi senza incremento della chetonuria (2). Le donne obese possono avere buoni risultati se hanno come obiettivo una restrizione calorica moderata.
L'insulina è la sola terapia farmacologica che ha dimostrato di ridurre il rischio di morbilità fetale, quando è aggiunta alla MNT. La scelta delle gravidanze nelle quali deve essere instaurata una terapia insulinica deve essere basata sulla valutazione della glicemia della madre, con o senza valutazione delle caratteristiche della crescita fetale. Quando si valutano i livelli glicemici materni, la terapia insulinica è consigliata se l' MNT non riesce a mantenere una glicemia a digiuno £ 95mg/dl (5.3 mmol/l) o livelli glicemici a 2h dal pasto £ 120 mg/dl (6.7 mmol/l). L'insulina dovrebbe essere somministrata con l'obiettivo di mantenere la glicemia materna al di sotto di questi livelli.
La misura della circonferenza addominale fetale all'inizio del terzo trimestre può fare identificare un vasto sottogruppo di bambini che non sono a rischio di macrosomia, in assenza di terapia insulinica nella madre. Questo approccio è stato primariamente testato in gravidanze in cui i livelli sierici di glucosio materno a digiuno erano < 105 mg/dl (5.8 mmol/l).
Quando viene prescritta l'insulina, dovrebbe essere utilizzata quella umana e le dosi e il timing del regime insulinico dovrebbero essere calcolati sulla base dei risultati del SMBG.
Gli ipoglicemizzanti orali sono sconsigliati durante la gravidanza.
Le donne con uno stile di vita attivo dovrebbero essere incoraggiate a cominciare o a continuare un programma di moderato esercizio fisico, che si è dimostrato capace di ridurre i valori glicemici della madre.
Il GDM da solo non costituisce una indicazione per il parto cesareo o per un parto prima del completamento della 38° settimana di gestazione. Il prolungamento della gravidanza oltre la 38° settimana aumenta il rischio di macrosomia fetale senza però ridurre il numero dei parti cesarei, cosicché si consiglia di effettuare il parto durante la 38° settimana, a meno che non vi sia un diverso parere dell'ostetrico.
L'allattamento al seno, come sempre, dovrebbe essere incoraggiato anche nelle donne con GDM.
CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE A LUNGO TERMINE
Lo stato glicemico materno, per una eventuale riclassificazione, dovrebbe essere valutato almeno 6 settimane dopo l'espletamento del parto.
Se dopo il parto vengono riscontrati normali livelli glicemici, si dovrebbe prendere in considerazione una rivalutazione dello stato glicemico dopo un intervallo di circa 3 anni.
Le donne che nel post-partum presentano IFG o IGT dovrebbero essere controllate ad intervalli più frequenti. Le pazienti dovrebbero anche essere istruite a prendere in considerazione cambiamenti dello stile di vita tali da ridurre l'insulino-resistenza. Essi includono il mantenimento del normale peso corporeo attraverso la MNT e l'attività fisica.
Dovrebbero essere eliminati i farmaci che peggiorano l'insulino-resistenza (per esempio, glucocorticoidi e acido nicotinico). Le pazienti dovrebbero essere indirizzate a controllo medico qualora si manifestino i sintomi propri dell'iperglicemia. L'educazione delle pazienti dovrebbe includere anche una corretta pianificazione familiare in modo da mantenere una ottimale regolazione glicemica in vista di una eventuale successiva gravidanza. Contraccettivi orali estroprogestinici a basso dosaggio possono essere utilizzati in donne con una pregressa storia di GDM, fino a quando non esistano controindicazioni mediche. La progenie di donne con GDM dovrebbe essere strettamente seguita per valutare lo sviluppo di obesità e di anormalità nella tolleranza al glucosio.
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Esami da fare in caso di diabete gestazionale o diabete in gravidanza (cioè preesistente alla gravidanza stessa)
Il diabete mellito gestazionale o la gravidanza diabetica e gli esami da eseguire:
Profilo glicemico: da 1 a 7 volte/settimana a seconda del tipo di diabete, del grado di controllo e del momento.
Emoglobina glicata (HbA1c): prima della gravidanza e ogni 30 giorni.
Registrazioni settimanali delle ipoglicemie (valori di glicemia inferiori a 60 mg/dl).
Registrazioni settimanali delle iperglicemie (maggiore di 120 mg/dl).
Proteinuria o eventuale microalbuminuria: prima della gravidanza e ogni mese.
Quadro lipidico: prima e almeno nel III° trimestre.
Fundus oculi: prima e 1 volta al trimestre (solo per diabete in gravidanza).
Fluoroangiografia: dopo il parto (solo per diabete in gravidanza).
Esami di routine: prima della gravidanza o all'inizio e ogni 3 mesi.
Visita ostetrica e rilievo parametri clinici: ogni 1-3 mesi (almeno).
Ecografia: ogni mese.
hCG urine, beta-hCG: ogni 15 - 30 giorni per il I trimestre.
E3, ormone lattogeno placentare: ogni 15 - 30 giorni dopo il I trimestre (inoltrato
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Sito utile per l'almentazione
http://www.diabetologia.it/alimentazione.htm
Edited by _giulia_ - 1/6/2007, 20:38.